从2018年1月1日起，湖北省整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“七个统一”的城乡居民基本医疗保险制度。为保障全区城乡居民公平享有基本医疗保险权益，方便简单了解城乡居民医保政策，现将《市人民政府关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（黄政发〔2017〕9号）、《市人社局关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）的通知》（黄人社发〔2017〕54号）、《市人社局关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法（试行）的通知》（黄人社发〔2017〕55号）中的相关政策解读如下：

一、住院报销

1.住院费用怎样报销？

住院费用报销多少由所住医院级别、是否在定点医院住院、住院期间范围外的费用、是否办理转院手续、医用耗材等因数决定。

（1）普通居民住院报销计算简表

（2）报销金额的计算办法

报销金额 = [总费用 — 范围外的费用 — （乙类用药、特殊诊疗项目、特殊检查×10%自费）-（医用耗材×30%自费） — 起付线 ] × 各级医院对应的报销比例

例如：黄某住院总费用4500元，其中：范围外费用220元，乙类费用3020元、特殊材料费用900元，甲类费用360元。在不同的医院住院则报销金额不一样：

①在路口卫生院：（总费用4500元 - 范围外220元 - 乙类自付302元 - 特殊材料自付270元 - 起付线300元）×90% = 报销3067.20元。

②在黄州区人民医院：（总费用4500元 - 范围外220元 - 乙类自付302元 - 特殊材料自付270元 - 起付线500元）×75% = 报销2406元。

③在黄冈市中心医院：（总费用4500元 - 范围外220元 - 乙类自付302元 - 特殊材料自付270元 - 起付线700元）× 65% = 报销1955.20元。

④经转诊转到统筹区外定点医院：（总费用4500元 - 范围外220元 - 乙类自付302元 - 特殊材料自付270元 - 起付线1500元）×55% = 报销1214.40元。

⑤未在协议医疗机构即时结算或非协议医院的：（总费用4500元 - 范围外220元 – 未即时结算或非协议医院自付428元 - 乙类自付302元 - 特殊材料费用270元 - 起付线1500元） ×55% = 报销979元。

⑥未办转诊手续自行到统筹区外医院：（总费用4500元 - 范围外220元 - 未办转诊手续自付856元 - 乙类自付302元 - 特殊材料费用270元 - 起付线1500元）×55% = 报销743.6元。

（3）精准扶贫对象住院政策及计算简表

2.哪些不属于医保基金报销的项目？

（1）应当由公共卫生负担的;

（2）在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

（3）自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外);

（4）非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高，各种健康体检、婚前检查，各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等发生的非病类治疗费用;

（5）诊疗设备及医用材料类不予支付的：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；

（6）治疗项目类不予支付的:各类器官或组织移植的人类器官源或组织源；除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其它器官或组织移植；各种康复性器具，如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；

（7）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的;

（8）交通事故、民事伤害、医疗事故、工伤事故等应由第三方承担责任的;

（9）法律法规规定的其他不予支付费用。

3.怎样在本地办理住院、报销手续？

符合基本医疗保险住院病种的，需在城区医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院的先由接诊医生填写住院审批表，在入院3个工作日内持社保卡在医院的医保窗口办理入院手续，由医保局网上审批住院。

参保人员在统筹区内协议医院发生的医药费用，由基本医保、大病保险“一站式”在医院结算，患者只需支付个人承担的费用。

4.本地有哪些哪些医院是一级医院，二级医院和三级医院？

一级医院：各乡镇卫生院、区三医院、区脑血管病医院、安康医院、仁和康复医院、黄冈职业技术学院附属医院、惠康康复医院、黄冈平安康复医院、黄州仁济医院。

二级医院：区人民医院、区妇幼、区康泰医院、益康骨科医院，优抚医院、市结核病防治院、城东妇产科医院、冠瑞医院、黄冈仁康皮肤病医院。

三级医院：市中医院、市中心医院、市妇幼、爱尔医院。

5.精准扶贫定点医疗机构有哪些？怎样办理住院手续？

区属医院：区人民医院、市中医院、区三医院、区脑血管病医院、区妇幼、堵城卫生院、陈策楼卫生院、陶店卫生院、路口卫生院、区康泰医院。

区外医院：黄冈市中心医院、同济医院、协和医院、湖北省人民医院、武汉市中心医院、湖北省肿瘤医院、湖北省妇幼保健院、武汉市儿童医院、亚心医院、广州军区武汉总医院。

精准扶贫对象需到“区外医院”住院的，须经区人民医院、市中医院提出转诊转院建议，到区医保办理手续后，方可转上级医院住院。精准扶贫对象未办理转诊转院手续到“区外医院”住院的不享受精准扶贫救助政策。

6.精准扶贫对象的政策兜底有哪些？

总费用5万元以下补偿到总费用的90%；5万元以上的部分按95%补偿。

7.生小孩的住院费用可以报销吗？

城乡居民医保参保对象享受生育医疗待遇，正常分娩限额报销800元，剖宫产限额1200元。其住院分娩发生的符合规定的医疗费用实行在限额线下据实结算，超限额的按限额结算；生育或实施计划生育手术时伴有并发症、合并症治疗的，其增加的医疗费用按起付标准以上至最高限额以下的政策范围内医疗费用统筹基金支付比例支付。

8.意外伤害如何报销？

参保居民要坚持诚实守信原则，对申请居民医保待遇的真实性负责。是意外伤害导致住院的，要在3个工作日内报告区医保局医疗管理股。医保局调查后，属医保报销的，应及时支付；因参保居民个人原因，造成无法认定的，医保不予报销。

9.统筹基金年度最高支付限额是多少？

在一个保险年度内，医保累计报销住院费用10万元。

10.大病保险怎样报销？报销比例及限额？

符合大病保险保障范围的住院和门诊治疗特殊慢性病的个人自负合规医疗费用，按年度累计计算、分段报销、按次结算。年度累计个人自负合规医疗费用在1.2万元以上至3万元(含3万元)的部分报销55%;3万元以上至10万元(含10万元)部分报销65%，10万元以上部分报销75%。在一个保险年度内，大病保险最高支付限额为30万元。

精准扶贫对象大病保险起付线5千元，5千元至3万元报销60%、3万元至10万元报销70%、10万元以上报销80%；在一个保险年度内，大病保险最高支付限额为30万元。

11.转诊手续怎样办理？

参保患者因病或因本地医疗技术限制确需转诊转院，需经当地二级及以上协议医疗机构（区人民医院、黄冈市中医院、黄冈市中心医院）提出转诊转院建议，到区医保办理手续后，方可转上级医院住院（湖北省境内有63家定点医院），出院时在医院即时报销。

12.到外地治疗不在医院报销、不是在定点医院住院、未办转院手续对报销有什么影响？

转诊转院原则上只准转到统筹区以外的协议医疗机构即时结算，未在转诊协议医疗机构即时结算或转非协议医疗机构的首先自付10%;未办理转诊转院手续，自行转院的首先自付20%。

13.异地就医、急诊住院怎样办理手续？

参保居民外出或在异地居住期间发生疾病需在统筹区外异地就医住院的，需在入院后3个工作日内报告区医保局医疗管理股备案。已开通异地联网结算平台的，在医院即时结算;未实现异地联网结算的，由患者先行垫付，出院后带相关资料（资料包括：①医疗费用发票原件；②检查报告单；③诊断证明；④长期医嘱；⑤临时医嘱；⑥出院小结；⑦费用汇总清单；⑧社保卡的复印件）到区医保局（区人社中心一楼）1号窗口报销。

二、普通门诊

1.门诊费用报销多少？

定点医疗机构在接诊城乡居民医保患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则，审核合格后，报销金额打到患者社保卡的银行账户内。

（1）门诊报销。门诊报销比例为50%，一年内累计门诊报销限额为300元。签约的一级医院日均次处方限额40元以下，报销20元以下；村卫生室日均次处方限额30元以下，报销15元以下；

（2）报销一般诊疗费。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院每人次报销7元；在村卫生室每人次报销4元；一般诊疗费计入最高支付限额内。

（3）长年外出且全年没有在居民医保基金中报销的，年终可回参保所在地乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销外出所在地正规医疗机构出具的门诊医药费发票，报销总额不超过个人缴费的50%。

2.怎样报销？

在约定的定点医疗机构门诊时，由医保系统直接将报销款打入患者个人社保卡的银行账户上。

3.怎样选择门诊定点医院？

以家庭为单位办理参保或者续保手续时，系统默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其普通门诊约定的定点医疗机构。以个人身份办理参保的居民在参保时应选择一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其普通门诊定点医疗机构。由学校集体参保的学生门诊费用由学校选择一家二级及以下医疗机构作为学校的普通门诊定点医疗机构，由医保经办机构同医疗机构签订门诊医疗服务协议。

4.哪些门诊费用不能报销？

（1）未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

（2）已纳入居民医保住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（3）《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定不予报销的费用。

三、门诊特殊慢性病

1.特殊慢性病病种有哪些？限额多少？

为了照顾需长期门诊就医、医药费用负担较重的参保患者，确定以下36种门诊特殊慢性病病种，具体病种和年度最高支付限额如下：

1.恶性肿瘤门诊放化疗, 限额5000元/年；2.白血病，限额5000元/年；3.慢性肾功能衰竭透析，限额5000元/年；4.尿毒症，限额5000元/年；5.系统性红斑狼疮，限额3000元/年；6.血友病，限额2000元/年；7.糖尿病有并发症，限额1000元/年；8.高血压（极高危），限额1000元/年；9. 慢性重型肝炎抗病毒治疗，限额1000元/年；10.肝硬化，限额1000元/年；11.脑血管意外后遗症，限额1000元/年；12.慢性骨髓炎，限额1000元/年；13.系统性硬化症，限额2000元/年；14.甲状腺机能亢进（并发症），限额800元/年；15.甲状腺机能减退（并发症），限额800元/年；16.再生障碍性贫血（地中海贫血），限额2000元/年；17.重性精神病，限额800元/年；18.类风湿性关节炎，限额800元/年；19.慢性心功能衰竭（三级），限额1000元/年；20.心肌病，限额1000元/年；21.心脏瓣膜病，限额1000元/年；22.冠心病（心肌梗死或支架术后），限额1000元/年；23、慢性肺源性心脏病，限额800元/年；24.支气管哮喘，限额800元/年；25.支气管扩张，限额800元/年；26.结核病，限额800元/年；27.重症肌无力，限额800元/年；28.强直性脊柱炎，限额1000元/年；29.帕金森病，限额800元/年；30.帕金森综合症，限额800元/年；31.慢性胰腺炎，限额800元/年；32.癫痫病，限额800元/年；33.马尾神经损伤，限额800元/年；34.运动神经元病，限额800元/年；35.器官移植术后门诊抗排异治疗费参照相关文件执行；36.儿童生长激素缺乏症参照相关文件执行。

核定病种范围内，不设起付线，报销比例60%。精准扶贫对象报销比例90%。患两种以上慢性病按限额最高的一种执行。

2.怎样申报？

个人提交资料报参保地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院初审，医保局组织专家评审。2018年的申报定在2017年12月至2018年1月15日集中申报一次。对确因疾病特殊、行动不便的参保患者，可由乡镇卫生院指定专人上门进行身份、所患病种基本情况初审。

3.申报需要提供哪些资料？

填写《黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表》；社会保障卡复印件；近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章（住院小结、出院记录、病情诊断证明书、检查报告单、化验单、长期医嘱单、临时医嘱单）。

4.评审有哪些程序？

有个人申报、卫生院初审、专家审核、公示、录入系统等程序。

5.哪些对象可以随时申报？

患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受门诊特殊慢性病“绿色通道”， 即时办理，次日开始享受待遇。

精准扶贫对象申报门诊特殊慢性病待遇，即时受理，评审通过后次月开始享受待遇。

6.怎样报销药费？

每个季度的第三个月下旬凭社保卡、医疗机构（指：医院、卫生院、社区服务中心）门诊就医发票到参保地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心申报。区医保局审核合格后，报销资金打到患者社保卡的银行账户内。

黄州区有4家乡镇卫生院（陈策楼、陶店、路口、堵城）、5家社区卫生服务中心（东湖、西湖、赤壁、禹王、南湖）。

四、相关告知

1.医保系统内登记信息错误或不完整怎么解决？

如遇到医保系统信息与身份证信息不一致时，须带身份证或社保卡缴费到区人社服务中心一楼9号窗口申请修改信息（电话：8357667）。特殊人员须由资助缴费的部门出具证明更改。

2.社保卡不能使用时怎么解决？

本人持社保卡到区人社服务中心一楼9号窗口查询、处理。委托别人办理的，受委托人还需提供本人和委托人的身份证。

3.社保卡的银行功能怎样开通？

本人持社保卡到发卡的银行开通。门诊、特殊慢性病的报销费用将打到社保卡的银行账户上，未开通则不能取款。

4.怎样办理社保卡的“即制卡”？

本人持身份证先到区人社服务中心一楼12号窗口，后到工行（宝塔路）或农行（黄州大道）制卡。当场可拿卡。

5.对以上有歧义、有政策调整的怎么处理？

以法律、法规、规章、文件为准。

黄州区医疗保险局咨询电话：

医疗管理股 8363590

住院报销资料受理（一楼1号窗口） 8355113 8380113

费用结算股 8359153

财务股 8355373

社保卡办理 8360123

五、工伤保险

1.哪些单位应参加工伤保险？

中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。

建筑施工企业在项目所在地的统筹地区按项目缴纳建筑业工伤保险费。

2.个人交工伤保险吗？

不交。用人单位应当按在岗职工人数按时缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。建筑施工企业按照建筑工程项目总造价的3‰向经办机构申报缴纳工伤保险费。

3.怎样申请工伤认定？

职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。

4.工伤保险有哪些待遇？

（1）职工因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

治疗工伤的医疗费用和康复费用；

住院伙食补助费；

报经办机构同意，到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用；

安装配置伤残辅助器具所需费用；

生活不能自理，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；

一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工的伤残津贴；

终止或者解除劳动（聘用）合同时应当享受的一次性工伤医疗补助金；

因工死亡职工的遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

（2）因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

停工留薪期工资福利待遇及生活护理费；

五级、六级伤残职工的伤残津贴；

一次性伤残就业补助金。

来源：区医保局